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保険外診療のご案内
当院では以下のような自由診療/保険外診療も行っております。
保険適用(通常は患者様側が１～３割負担)がされないため、全額自己負担となりますのでご了承ください。
自費負担
| 診察券再発行 | 1枚 | 200円 |
|---|---|---|
| 領収書再発行 | 1通 | 1,000円 |
| 生命保険会社に提出する診断書 | 1通 | 5,000円 |
| 診断書 | 1通 | 2,000円 |
| 登園許可証 | 1通（用紙持参） | 500円 |
| 登園許可証 | 1通（院内発行） | 2,000円 |
| 保育園・幼稚園の健康診断（入園前健診も含む） | 用紙持参または母子手帳に記入 | 4,000円 |
| 乳幼児健診 | 母子手帳記入 | 4,000円 |
| 病児保育利用申請書 | 1通（用紙持参） | 1,000円 |
| 与薬指示書 | 1通（用紙持参） | 1,000円 |
| 診断書（薬物中毒ではないことの証明） | 電話予約 | 8,000円 |
自費検査
完全予約制です。予約枠は「一般外来」でお取り下さい。
予約時の「連絡事項」に必ずご希望の検査名をご記入ください。
記入がない場合、ご希望の日時に検査出来ないこともありますのでご了承ください。
| RSウイルス抗原検査（1歳以上） | 1歳未満は保険診療 | 3,000円 |
|---|---|---|
| B型肝炎 抗体検査 | HBs抗原 | 3,500円 |
| 精密検査 | 各4,000円〜8,000円 | |
| C型肝炎 抗体検査 | HCV抗体（定性） | 4,300円 |
| 精密検査（HCV-RNA定量） | 8,000円 | |
| エイズ抗体検査 | HIV抗原・抗体検査 | 4,000円 |
| 麻疹 抗体検査 | IgG or IgM（EIA） | 5,000円 |
| 風疹 抗体検査 | IgG or IgM（EIA） | 5,000円 |
| おたふくかぜ 抗体検査 | IgG or IgM（EIA） | 5,000円 |
| 水痘 抗体検査 | IgG or IgM（EIA） | 5,000円 |
| 結核検査（Tスポット） | 電話予約 | 8,000円 |
| 結核検査（ツベルクリン反応） | 電話予約 | 4,000円 |
| 血液型検査（ABO型 + Rh型） | 2,500円 | |
| 淋菌 | PCR（尿検査） | 4,500円 |
| クラミジア | PCR（尿検査） | 4,500円 |
| 淋菌・クラミジア | 同時検査・PCR（尿検査） | 7,000円 |
| 梅毒 | FTA-ABS定量 | 4,500円 |
| スポットビジョンスクリーナー | 視覚検査 | 500円 |
自費予防接種一覧
（定期予防接種外）
完全予約制です。予約枠は「ワクチン」でお取り下さい。
必ず予約時の問診でご希望のワクチンを選択してください。
選択されていない場合、ご希望の日時にワクチン接種が出来ないこともありますのでご了承ください。
| ワクチン名 | 金額（1回あたり） |
|---|---|
| ヒブ | 8,200円 |
| 小児用肺炎球菌 | 10,500円 |
| B型肝炎 | 5,000円 |
| 四種混合 | 11,500円 |
| 五種混合 | 21,000円 |
| BCG | 9,500円 |
| ロタリックス | 14,500円 |
| ロタテック | 9,500円 |
| 水痘 | 7,500円 |
| 麻疹風疹 (予診票ダウンロード) |
12,000円 |
| おたふく (予診票ダウンロード) |
5,000円 |
| 日本脳炎 | 7,500円 |
| 子宮頚がん（9価） | 28,000円 |
| 子宮頚がん（4価）［電話予約］ | 18,000円 |
| 二種混合 | 5,000円 |
| 三種混合 [電話予約] | 6,000円 |
| ポリオ [電話予約] | 9,500円 |
| A型肝炎 [電話予約] | 7,500円 |
| 破傷風 [電話予約] | 2,000円 |
| 狂犬病 [電話予約] | 15,000円 |
| 髄膜炎菌ワクチン [電話予約] | 23,000円 |
| 帯状疱疹（シングリックス） [電話予約] | 22,000円 |
| 成人用肺炎球菌 [電話予約] | 4,600円 |
| 成人用肺炎球菌(公費適用外） [電話予約] | 8,500円 |
| RSウイルスワクチン（アブリスボ） [電話予約] | 32,000円 |
| 風しんワクチン [電話予約] | 7,000円 |
自費治療
| インフルエンザ予防投与 | 6〜9歳 | 6,000円 |
|---|---|---|
| 10歳以上の小児および成人 | 8,000円 | |
| 水イボ治療用クリーム | m-BFクリーム（15g/本） | 2,200円 |
| プラセンタ注射 メルスモン | 1A | 1,000円 |
| 2A | 1,800円 | |
| エクエルプチ | エクオール含有サプリメント | 4,320円 （クリニック限定販売） |
| AGA治療薬 | デュタステリド錠 0.5mgZA「明治」1箱30錠 | 7,000円 |
健康診断
完全予約制です。予約枠は「健診・検診（成人）」でお取り下さい。
必ず予約時の問診でご希望のコース、または検査名をご記入下さい。
ご記入がない場合、ご希望の日時に検査が出来ないこともありますのでご了承ください。
| 検査内容・料金 | 法定Aコース | 法定Bコース |
|---|---|---|
|
問診・身体測定
自覚症状/他覚症状/
身長/体重/腹囲/血圧/ 4,000円 |
○ | ○ |
|
血液検査
白血球数/赤血球数/Hb/Ht/
2,000円 |
○ | ─ |
|
尿検査
糖/蛋白/潜血/
2,000円 |
○ | ○ |
|
X-P撮影
胸部レントゲン撮影
2,000円 |
○ | ○ |
|
心電図
心電図検査
2,000円 |
○ | ─ |
| 合計金額 | 12,000円 | 8,000円 |
| （診断書を追加する場合は+2,000円） | ||
